黑龙江省牡丹江市城市老化供水管网更新改造项目温春镇车辆运输设备租赁比选方案

**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇车辆运输设备租赁比选方案

一、承包范围

**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇车辆运输设备租赁比选,具体规格型号详见后附清单明细表。

二、租赁要求

1、乙方提供运输车辆及操作人员，根据甲方的要求提供服务；

2、需具备交通部下发的道路运输证明。

三、项目地点及联系人

所属项目：**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇；

工程地点：**市温春镇；

联系人：张政林；

联系电话：153****点击查看68533。

四、参选报价

1、比选控制价

**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇车辆运输设备租赁合同实行固定单价。结合市场价格进行自主报价，使用台班或时间最终按照实际发生量结算。

2、价格组成

综合单价包含但不限于运输设备的使用费+折旧费+安装拆卸费+进出场费+机械设备油费+润滑油+维修+保养+人工+安全设施配备+保险+税金及国家和地方规定应该缴纳的各项费用。

3、供应商需提供增值税专用发票，按各供应商情况提供相应增值税发票（增值税税率不低于3%，不足部分在工程结算款中扣除），****点击查看税务局实际征收额计取，税费由供应商承担。

五、合同价款的支付

以实际发生量每月100%支付工程款。

注：供应商承诺在发包人款项拨付不及时的情况下具备承包范围内的工程垫付能力，能够满足租赁合同要求。

六、比选程序

1、参选人参与比选。

本项目为最低比选价法确定采购比选人排名顺序。

2、确定承包标段

按比选排名顺序，第一名成交候选人确定为**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇车辆运输设备租赁**单位。

成交单位需在五个****点击查看公司缴纳服务费用（公对公转账或现金），其中成交金额大于等于六十万元，服务费收取1000元，成交金额小于六十万元，服务费收取500元。平台公司联系人陈曦，联系电话182****点击查看5895。

七、合同的签订

现场比选活动结束后，当场宣布成交人。成交人在比选后有义务按双方洽商确定的承包价及付款条****点击查看公司签订《**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇车辆运输设备租赁合同》。凡是成交供应商无故不签订分包合同或三次不能满足服务及供应要求的视为自动放弃，****点击查看公司**，并由综合得分第二名顺位成为供应商候选人，以此类推。

八、比选时间及地点

领取比选文件时间：2024年10月18日上午9:00- 2024年10月20日下午16:00；

地 点：**市**区**街106****点击查看集团11楼；

联系人：崔建成；

联系电话：132****点击查看1288。

九、发布公告的媒介

本次比选活动同时在**市****点击查看公司微信公众号发布。

十、参选文件要求

1、 比选人需仔细阅读资格符合性审查记录表及商务技术评分表，按要求做好比选文件（按目录编制要求编制目录），加盖公章后胶装密封于档案袋中（所有比选文件胶装密封并加盖公章）。

2、比选文件递交份数：正本一份，副本三份。在比选文件封面上注明正本、副本字样，装订成册。

3、比选人在递送纸质版比选响应文件同时，应同步上报电子版文件一份，所有比选文件都需加盖印章，比选人无电子印章的，可将盖章版纸质比选响应文件扫描成PDF格式，拷入U盘，随比选文件一并密封，交由主持人存档，比选文件的电子版应当与纸质版内容一致。

4、目录编制

（1）比选方案报价；

（2）授权委托书；

（3）比选承诺；

（4）营业执照；

（5）开户许可证或基本存款账户信息；

（6）无不良信用记录证明；

（7）履约文件——业绩；

（8）其它。

十一、比选作废条件

□在采购活动中，出现下列情形之一的，****点击查看委员会审查后应做出比选作废的决定：

（一）符合条件的参选人或者对比选文件作实质响应的参选人不满足三家的；

（二）未加盖参选人公章及未经其法定代表人或者其委托代理人签字或者盖章的；

（三）未按比选文件要求提交参选保证金或保函的；

（四）参选人未通过资格审查的；

（五）载明的比选项目完成期限超过比选文件规定期限的；

（六）附有采购人不能接受的条件的；

（七）两份以上比选响应文件内容、格式字距、装订雷同的；

（八）参选人的报价均超过了采购预算，采购人不能支付的；

（九）因重大变故，采购任务取消的；

****点击查看委员会认定，出现串通比选现象的；

（十一）参选文件未按要求胶装和密封的；

（十二）出现影响采购公正的违法、违规行为的，按有关法律、法规、****点击查看公司相应管理制度应当做出比选作废决定的；

（****点击查看委员会认定应当做出比选作废决定的情形。

十二、有下列情形之一的，比选保证金将不予退还：

（一）成交后，无正当理由放弃成交资格；

（二）成交后，无正当理由不与采购人签订合同；

（三）在签订合同时，向采购人提出附加条件；

（四）要求修改、补充和撤销比选文件的实质性内容；

（五）要求更改比选文件和比选结果实质性内容；

（六）不诚信行为导致的废除比选结果情况；

（七）法律法规和比选文件规定的其他情形。

十三、比选活动

比选活动时间：2024年10月21日上午10:00，请参选人（法定代表人或授权代理人）携带参选文件、身份证原件参与比选活动。截止时间以后不接受任何**商的比选文件。

地点：**市****点击查看集团106招采中心。

监督投诉电话：****点击查看222

**市****点击查看公司 年 月 日
**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇车辆运输设备租赁比选资格符合性审查记录表

**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇车辆运输设备租赁比选商务技术评分表

**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇车辆运输设备租赁清单明细

授 权 委 托 书

我 （后附法人身份证复印件）系 的法定代表人，****点击查看公司的 为我公司代理人，以本公司的名义进行 项目**商比选活动和签订合同事宜。代理人在过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我公司均以承认。代理人无转委托权。

特此委托。

代理人基本信息：

姓名： 性别： 年龄：

单位： 职务：

身份证号： （后附身份证复印件）

单位名称（盖章）：

法定代表人（签字或盖章）：

代理人（签字）：

年 月 日

比 选 承 诺

致：**市****点击查看公司

我代表 公司，在此做如下承诺：

1、完全理解和接受比选文件的一切规定和要求。

2、比选报价为固定单价，即在比选有效期和合同有效期内，该报价固定不变。

3、若参选为第一名，我方将按照比选文件的具体规定，与项目法人签订合同，并且严格履行合同义务，按时交货、施工，为工程项目提供最优质的设备和服务。如果在合同执行过程中，发现工程质量、进度等问题，我方一定全力配合，改善，并承担相应的经济责任。

4、在整个比选活动中，我方若有违规行为，贵方可按比选规定给予惩罚，我方完全接受。

5、若参选为第一名，本承诺函将成为合同中不可分割的一部分，和合同具有相等的法律效力。

供应商（公章）：

年 月 日

承 诺 书

（采购人名称）：

我单位承诺：

1.本单位非与采购人存在利害关系可能影响采购公正性的法人。

2.无与本单位法定代表人（单位负责人）为同一人、存在控股、管理关系或者存在其他可能影响采购公正性关系的不同企业（如：母、子公司等），共同参加本项目。

本单位所提供材料真实、合法、有效。如有隐瞒有关情况或者提供虚假材料，

本单位自愿接受有关部门依法作出的处理决定，并承担法律责任。

供应商：（公章）

法定代表人或其委托代理人：（签字或盖章）

年 月 日

**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇机械设备租赁

比选文件

一、承包范围

**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇机械设备租赁比选，主要机械设备为挖掘机、装载机、压路机、推土机等，具体规格型号详见后附清单明细表。

二、租赁要求

1、乙方提供机械设备和操作人员，根据甲方的要求提供服务；

2、租赁物的质量标准：乙方提供的机械必须产权清晰，技术状态完好；租赁物到达使用地点后，双方一次性验收并签字确认，验收时，乙方必须提供租赁设备的真实出场时间和已投入使用年限。

三、项目地点及联系人

所属项目：**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇；

工程地点：**市温春镇；

联系人：张政林；

联系电话：153****点击查看68533。

四、合同价款确定与支付

1、比选控制价

**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇机械设备租赁合同实行固定单价。结合市场价格进行自主报价，租赁台班或时间最终按照实际发生量结算。

2、价格组成

固定单价包含但不限于机械设备的使用费+折旧费+安装拆卸费+进出场费+机械设备油费+润滑油+维修+保养+人工+安全设施配备+保险+税金及国家和地方规定应该缴纳的各项费用。

3、参选人需提供增值税专用发票，按各供应商情况提供相应增值税发票（增值税税率不低于3%，不足部分在工程结算款中扣除），****点击查看税务局实际征收额计取，税费由供应商承担。

4、合同价款的支付

按实际发生每月100%付款。

注：参选人承诺在甲方款项拨付不及时的情况下具备承包范围内的工程垫付能力，能够满足租赁合同要求。

五、比选程序

1、参选人参与比选。

本项目为最低比选价法确定采购比选人排名顺序。

2、确定承包标段

按比选排名顺序，第一名参选人确定为**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇机械设备租赁**单位。

成交单位需在五个****点击查看公司缴纳服务费用（公对公转账或现金），其中成交金额大于等于六十万元，服务费收取1000元，成交金额小于六十万元，服务费收取500元。平台公司联系人陈曦，联系电话182****点击查看5895。

六、合同的签订

现场比选活动结束后，当场宣布成交人。成交人在比选后有义务按双方洽商确定的承包价及付款条****点击查看公司签订《**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇机械设备租赁合同》。凡是成交供应商无故不签订分包合同或三次不能满足服务及供应要求的视为自动放弃，****点击查看公司**，并由综合得分第二名顺位成为供应商候选人，以此类推。

七、发布公告的媒介

本次比选活动同时在**市****点击查看公司微信公众号发布。

八、比选文件要求

领取比选文件时间：2024年10月18日上午9:00- 2024年10月20日下午16:00；

地 点：**市**区**街106****点击查看集团11楼；

联系人：崔建成；

联系电话：132****点击查看1288。

1、 比选人需按要求做好比选文件（按目录编制要求编制目录），加盖公章后胶装密封于档案袋中（所有比选文件胶装密封并加盖公章）。

2、比选文件递交份数：正本一份，副本三份。在比选文件封面上注明正本、副本字样，装订成册。

3、比选人在递送纸质版比选响应文件同时，应同步上报电子版文件一份，所有比选文件都需加盖印章，比选人无电子印章的，可将盖章版纸质比选响应文件扫描成PDF格式，拷入U盘，随比选文件一并密封，交由主持人存档，比选文件的电子版应当与纸质版内容一致。

4、目录编制

（9）比选方案报价；

（10）授权委托书；

（11）比选承诺；

（12）营业执照；

（13）开户许可证或基本存款账户信息；

（14）无不良信用记录证明；

（15）履约文件——业绩；

（16）其它。

九、比选作废条件

□在采购活动中，出现下列情形之一的，****点击查看委员会审查后应做出比选作废的决定：

（一）符合条件的参选人或者对比选文件作实质响应的参选人不满足三家的；

（二）未加盖参选人公章及未经其法定代表人或者其委托代理人签字或者盖章的；

（三）未按比选文件要求提交参选保证金或保函的；

（四）参选人未通过资格审查的；

（五）载明的比选项目完成期限超过比选文件规定期限的；

（六）附有采购人不能接受的条件的；

（七）两份以上比选响应文件内容、格式字距、装订雷同的；

（八）参选人的报价均超过了采购预算，采购人不能支付的；

（九）因重大变故，采购任务取消的；

****点击查看委员会认定，出现串通比选现象的；

（十一）参选文件未按要求胶装和密封的；

（十二）出现影响采购公正的违法、违规行为的，按有关法律、法规、****点击查看公司相应管理制度应当做出比选作废决定的；

（****点击查看委员会认定应当做出比选作废决定的情形。

十、有下列情形之一的，比选保证金将不予退还：

（一）成交后，无正当理由放弃成交资格；

（二）成交后，无正当理由不与采购人签订合同；

（三）在签订合同时，向采购人提出附加条件；

（四）要求修改、补充和撤销比选文件的实质性内容；

（五）要求更改比选文件和比选结果实质性内容；

（六）不诚信行为导致的废除比选结果情况；

（七）法律法规和比选文件规定的其他情形。

十一、比选活动

比选活动时间：2024年10月21日上午9:00 ，请参选人员携带身份证原件参与比选活动，截止时间以后不接受任何**商的比选文件。

地点：**市****点击查看集团106招采中心。

监督投诉电话：****点击查看222

**市****点击查看公司 2024年10月10日
**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇机械设备租赁资格符合性审查记录表

**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇机械设备租赁商务技术评分表

**省**市城市老化供水管网更新改造项目温春镇机械设备租赁

清单明细

授 权 委 托 书

我 （后附法人身份证复印件）系 的法定代表人，****点击查看公司的 为我公司代理人，以本公司的名义进行 项目**商比选活动和签订合同事宜。代理人在过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我公司均以承认。代理人无转委托权。

特此委托。

代理人基本信息：

姓名： 性别： 年龄：

单位： 职务：

身份证号： （后附身份证复印件）

单位名称（盖章）：

法定代表人（签字或盖章）：

代理人（签字）：

年 月 日

比 选 承 诺

致：**市****点击查看公司

我代表 公司，在此做如下承诺：

6、完全理解和接受比选文件的一切规定和要求。

7、比选报价为固定单价，即在比选有效期和合同有效期内，该报价固定不变。

8、若参选为第一名，我方将按照比选文件的具体规定，与项目法人签订合同，并且严格履行合同义务，按时交货、施工，为工程项目提供最优质的设备和服务。如果在合同执行过程中，发现工程质量、进度等问题，我方一定全力配合，改善，并承担相应的经济责任。

9、在整个比选活动中，我方若有违规行为，贵方可按比选规定给予惩罚，我方完全接受。

10、若参选为第一名，本承诺函将成为合同中不可分割的一部分，和合同具有相等的法律效力。

供应商（公章）：

年 月 日

承 诺 书

（采购人名称）：

我单位承诺：

1.本单位非与采购人存在利害关系可能影响采购公正性的法人。

2.无与本单位法定代表人（单位负责人）为同一人、存在控股、管理关系或者存在其他可能影响采购公正性关系的不同企业（如：母、子公司等），共同参加本项目。

本单位所提供材料真实、合法、有效。如有隐瞒有关情况或者提供虚假材料，

本单位自愿接受有关部门依法作出的处理决定，并承担法律责任。

供应商：（公章）

法定代表人或其委托代理人：（签字或盖章）

年 月 日

**省**市城市外环路灾后恢复重建项目工程总承包（设计+施工）

沥青混凝土添加剂材料采购比选方案

一、工程范围及技术要求

1、工程范围

**省**市城市外环路灾后恢复重建项目工程总承包（设计+施工）沥青混凝土添加剂材料采购，具体规格型号详见材料明细表。

2、工程技术要求

（1）遵守国家相关建筑工程施工规范、规程及技术质量要求；

（2）质量标准：符合现行国家、行业及地方质量验收合格标准。

二、工期要求

1、以**省**市城市外环路灾后恢复重建项目项目部提出的时间、地点、规格、数量、质量等要求安排货物分批次进场，运送到指定位置卸货，供应商必须保证项目工期供应的履行，承担造成工程拖延的后果及经济赔偿。延期一天，供应商需承担违约金5000.00元/天。

2、请供应商自行与项目经理联系组织踏勘现场。

三、项目地点及联系人

所属项目：**省**市城市外环路灾后恢复重建项目；

工程地点：**；

联系人：张政林；

联系电话：153****点击查看6853。

四、合同价款确定与支付

1、合同价款确定

**省**市城市外环路灾后恢复重建项目工程总承包（设计+施工）沥青混凝土添加剂材料采购实行固定单价，工程量最终按照实际发生量结算，暂定不含税控制价790,414.03元。报价包含但不限于出厂价+运输费+装卸费+增值税税费+现场二次检测费等全部所需费用。

供应商需按自身情况提供增值税专用发票（增值税税率不低于3%，不足部分在工程结算款中扣除），****点击查看税务局实际征收额计取，税费由供应商承担。

2、合同价款的支付

合同签订后，供应商应在项目部规定的时间内将货物运输至采购人指定地点验收合格后，支付至货物货款的97%（货物验收合格交付前，货物的灭失、毁损风险由供应商自行承担）；质保期满1年后，无息支付剩余3%质保金。

注：比选人承诺在采购人材料款拨付不及时的情况下具备施工范围内的工程垫付能力，能够满足合同要求。

五、比选程序

1、比选人报名后比选前，需向采购人缴纳比选保证金0.8万元（公对公转账，备注项目名称）或保函，缴纳凭证需打印加盖公章装订在比选文件最后一页，本项目确定成交人无问题后比选保证金在一个****点击查看银行利息）；若提供保函，保函原件比选时移交采购人保管，确定成交人30日内签订合同后退回。

银行账号信息如下：

**市****点击查看公司

新税号912****点击查看****点击查看234572R

地址及电话：**省**市**区磨刀****点击查看基地0453-****点击查看229

开户行及账号：****点击查看银行****点击查看支行082****点击查看****点击查看008959

注：****点击查看公司履约合同有欠款，需公司财务部出具欠款证明，欠款金额高于本项目保证金金额，可抵顶比选保证金。

2、比选人参与比选。

本项目为最低比选价法确定采购比选人排名顺序。

3、确定承包标段

按比选排名顺序，第一名参选人确定为**省**市城市外环路灾后恢复重建项目工程总承包（设计+施工）沥青混凝土添加剂材料采购供应单位。成交单位需在五个****点击查看公司缴纳服务费用（公对公转账或现金），其中成交金额大于等于六十万元，服务费收取1000元，成交金额小于六十万元，服务费收取500元。平台公司联系人陈曦，联系电话182****点击查看5895。

六、合同的签订

现场比选活动结束后，当场宣布成交人。成交人在比选后有义务按双方洽商确定的承包价及报****点击查看公司签订《**省**市城市外环路灾后恢复重建项目工程总承包（设计+施工）沥青混凝土添加剂材料采购合同》。凡是成交人**商无故不签订采购合同的视为自动放弃，****点击查看公司**。

七、比选文件领取时间及地点

领取比选文件时间：2024年10月17日8:30-17:00-2024年10月19日8:30-17:00；

领取方式：**市**区**街106****点击查看集团11层；

联系人：李凯靖；

联系电话：182****点击查看7333。

报名要求：报名时间内参选人携带有效的企业营业执照复印件、法人身份证明复印件，非企业法人报名同时携带被授权人身份证明复印件及授权委托书（后附模版），以上资料需加盖公章有效。招投标部进行资格预审，资格预审合格后填写比选报名表。报名时间外报名无效。

八、发布公告的媒介

本次比选活动同时在**市****点击查看公司微信公众号发布。

九、比选文件要求

1、 比选人需仔细阅读资格符合性审查记录表及商务技术评分表，按要求做好比选文件（按目录编制要求编制目录），加盖公章后胶装密封于档案袋中（所有比选文件胶装密封并加盖公章）。

2、比选文件递交份数：正本一份，副本三份。在比选文件封面上注明正本、副本字样，装订成册。

3、参选人在递送纸质版比选响应文件同时，应同步上报电子版文件一份，电子版需加盖电子印章，参选人无电子印章的，可将盖章版纸质比选响应文件扫描成PDF格式，拷入U盘，随投标文件一并密封，参选文件的电子版应当与纸质版内容一致。若开具参选保证金保函，参选时原件移交采购人保管，成交30日内签订合同后退回。

4、目录编制

（17）比选方案报价；

（18）授权委托书；

（19）比选承诺；

（20）营业执照；

（21）开户许可证或基本存款账户信息；

（22）无不良信用记录证明；

（23）履约文件——业绩；

（24）其它。

十、比选作废条件

□在采购活动中，出现下列情形之一的，****点击查看委员会审查后应做出比选作废的决定：

（一）符合条件的参选人或者对比选文件作实质响应的参选人不满足三家的；

（二）未加盖参选人公章及未经其法定代表人或者其委托代理人签字或者盖章的；

（三）未按比选文件要求提交参选保证金或保函的；

（四）参选人未通过资格审查的；

（五）载明的比选项目完成期限超过比选文件规定期限的；

（六）附有采购人不能接受的条件的；

（七）两份以上比选响应文件内容、格式字距、装订雷同的；

（八）参选人的报价均超过了采购预算，采购人不能支付的；

（九）因重大变故，采购任务取消的；

****点击查看委员会认定，出现串通比选现象的；

（十一）参选文件未按要求胶装和密封的；

（十二）出现影响采购公正的违法、违规行为的，按有关法律、法规、****点击查看公司相应管理制度应当做出比选作废决定的；

（****点击查看委员会认定应当做出比选作废决定的情形。

十三、有下列情形之一的，比选保证金将不予退还：

（一）成交后，无正当理由放弃成交资格；

（二）成交后，无正当理由不与采购人签订合同；

（三）在签订合同时，向采购人提出附加条件；

（四）要求修改、补充和撤销比选文件的实质性内容；

（五）要求更改比选文件和比选结果实质性内容；

（六）法律法规和比选文件规定的其他情形；

（七）不诚信行为导致的废标、弃标。

十二、比选活动

比选活动时间：2024年10月21日下午15：00，请参选人（法定代表人或授权代理人）携带参选文件，携带身份证原件参与比选活动。截止时间以后不接受任何**商的比选文件。

地点：**市****点击查看集团106招采中心。

监督投诉电话：****点击查看222

**市****点击查看公司 2024年10月16日

**省**市城市外环路灾后恢复重建项目工程总承包（设计+施工）沥青混凝土添加剂材料采购资格符合性审查记录表

**省**市城市外环路灾后恢复重建项目工程总承包（设计+施工）沥青混凝土添加剂材料采购商务技术评分表

**省**市城市外环路灾后恢复重建项目工程总承包（设计+施工）沥青混凝土添加剂材料采购供应商比选报价单

比选单价：元

比选人（公章）： 法定代表人或授权委托代理人（签字）：

年 月 日

授权委托书

我 （后附法人身份证复印件）系 的法定代表人，****点击查看公司的 为我公司代理人，以本公司的名义进行 项目供应商比选活动和签订合同事宜。代理人在过程中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我公司均以承认。代理人无转委托权。

特此委托。

代理人基本信息：

姓名： 性别： 年龄：

单位： 职务：

身份证号： （后附身份证复印件）

单位名称（盖章）：

法定代表人（签字或盖章）：

代理人（签字）：

年 月 日

比 选 承 诺

致：**市****点击查看公司

我代表 公司，在此做如下承诺：

11、完全理解和接受比选文件的一切规定和要求。

12、比选报价为固定单价，即在比选有效期和合同有效期内，该报价固定不变。

13、若比选为前三名，我方将按照比选文件的具体规定，与项目法人签订合同，并且严格履行合同义务，按时交货、施工，为工程项目提供最优质的设备和服务。如果在合同执行过程中，发现工程质量、进度等问题，我方一定全力配合，改善，并承担相应的经济责任。

14、在整个比选活动中，我方若有违规行为，贵方可按比选规定给予惩罚，我方完全接受。

15、若比选为前三名，本承诺函将成为合同中不可分割的一部分，和合同具有相等的法律效力。

供应商（公章）：

年 月 日

附件一

承诺书

我司承诺:

我司与贵司签订的《 合同》所涉及的发票均为真实、合法有效发票，若日后贵司发现或被有关部门查出该发票有任何不合规问题，完全由我司承担一切后果，给贵司造成的一切损失由我司负责赔偿。

特此承诺

公司(盖章)

法定代表人名章：

年 月 日

附件二

承诺书

（采购人名称）：

我单位承诺：

1.本单位非与采购人存在利害关系可能影响采购公正性的法人。

2.无与本单位法定代表人（单位负责人）为同一人、存在控股、管理关系或者存在其他可能影响采购公正性关系的不同企业（如：母、子公司等），共同参加本项目。

本单位所提供材料真实、合法、有效。如有隐瞒有关情况或者提供虚假材料，

本单位自愿接受有关部门依法作出的处理决定，并承担法律责任。

供应商：（公章）

法定代表人或其委托代理人：（签字或盖章）

年 月 日